En el artículo anterior se describían las características generales del Trastorno Limite de la Personalidad (TLP) destacando para su tratamiento la Terapia dialéctico-conductual de Marsha Linehan, quien considera que el trastorno es esencialmente el resultado de una vulnerabilidad emocional con una posible base biológica, un conjunto de deficiencias en el medio ambiente y en las habilidades interpersonales, así como del autocontrol y la identidad.
En este artículo, se profundiza en esta Terapia que ha demostrado eficacia y éxito en personas diagnosticadas de TLP.
Los componentes de la Terapia dialéctico-conductual de Marsha Linehan son básicamente cuatro:
- La psicoterapia individual y de grupo, que aporta al paciente aprendizajes y experiencias diferentes. El abordaje es multidisciplinar, un conjunto de profesionales como psicólogos, psiquiatras, educadores, etc. trabajando en torno al paciente.
- El entrenamiento en habilidades sociales, emocionales, de autocontrol, etc.
La persona aprende a controlar sus impulsos y su ira y a manejarse en las áreas importantes de su vida, la familiar, social, laboral o académica, etc.
A las técnicas del Modelo cognitivo-conductual añadió la meditación mindfulness, una técnica zen en que las personas se concentran en su respiración mientras observan como espectadores ajenos el devenir de sus propias emociones, sin identificarse ni actuar sobre ellas.
- La supervisión terapéutica para conseguir objetivos y consolidar metas.
El seguimiento que permite moldear pensamientos y emociones del paciente, reestructurar situaciones vividas, corregir errores y proyectar nuevas conductas y modos de actuar.
- El contacto telefónico entre paciente y terapeuta entre sesiones, que lo contienen emocionalmente, ayudan a encajar recuerdos y vivencias desagradables o traumáticas, le recuerdan las habilidades aprendidas y le guían para ponerlas en marcha. Es un ejercicio de moldeado continuo en las primeras etapas, hasta que el paciente va adquiriendo autonomía.
Este modelo, de corte integrador, es una mezcla constituida por elementos de la Terapia cognitivo-conductual, de aspectos psicodinámicos (psicoanálisis), de la teoría biosocial de Linehan, de la dialéctica y filosofía oriental. Sin embargo se distancia de los modelos tradicionales de la Terapia cognitivo-conductual en muchos aspectos, especialmente porque su objetivo deja de ser combatir las ideas o creencias erróneas. El énfasis del enfoque cognitivo clásico en lo racional se sustituye por una visión evolucionista que considera fundamentales los aspectos intuitivos e irracionales, el aprendizaje que viene de dentro. La validación es fundamental en este enfoque, es decir, parte de que la solución está, en gran medida, dentro del paciente que debe escucharse y realizar pequeños cambios y ajustes en si mismo y en el medio que le rodea.
El objetivo central de la Terapia es lograr un equilibrio entre dos fuerzas dominantes; la necesidad de aceptación y la necesidad de cambio, que atrapan al paciente de forma dialéctica. El paciente ha de aceptar quien es de verdad, su auténtica vida y experiencias vitales, a veces muy negativas, abrumadoras o traumáticas. Acepta las emociones que se derivan de sus recuerdos, la sensación de vacío. Es un ejercicio muy profundo. Y a la vez, progresivamente, persigue el cambio forjando un compromiso para si mismo, donde la esperanza y el apego a la vida deben hacerse cada vez más presente.
Mientras tanto, el terapeuta también acepta la singularidad de cada paciente, entiende sus emociones más profundas e impulsos, especialmente los autolesivos y le ayuda sin juzgarle. A partir de la relación terapeútica y el diálogo, le conduce y ofrece las estrategias de intervención y recursos para ir obteniendo el cambio. Es un trabajo conjunto, muy estrecho.
Es muy importante respetar estas dos necesidades e intentar ayudar a la persona a evolucionar de forma progresiva adaptando el programa de tratamiento en todo momento a sus posibilidades. Y avanzar cada vez un poco más.
El concepto de dialéctica es fundamental para comprender la finalidad del programa. Se centra en el hecho de que la realidad humana no puede entenderse a través de la descripción del funcionamiento de organismos o personas aisladas y que no es estática sino que está compuesta por fuerzas que se oponen y entran en conflicto continuamente. En este enfoque, la realidad es vista como algo expuesto al cambio, en lugar de algo estable y bajo control.
A continuación, se describen los estadios de la Terapia y los objetivos de tratamiento:
Cada fase está basada en la anterior, de tal manera que los estadios anteriores deben estar bien asentados para pasar al siguiente.
En primer lugar debe existir un compromiso entre paciente y terapeuta y unos objetivos realistas a lograr. Se disipan dudas y se acepa la meta de alcanzar una mejor calidad de vida. Se presentan las bases del tratamiento, destacando la importancia de adquirir habilidades.
Fase 1: Adquirir habilidades básicas.
Se trabaja para aumentar la estabilidad emocional y el apego a la vida. Se abordan conductas autolesivas e incluso los pensamientos suicidas.
Además, se trabaja la alianza paciente/terapeuta para localizar momentos de proyección en el otro. Por ejemplo, el paciente puede sentir mucha ira hacia un amigo que le ha decepcionado y proyectarla sobre su terapeuta (transferencia). O, el terapeuta puede sertirse frustrado y “quemado” al ver que su paciente no acude a sesión sin previo aviso, de forma repetida y verter sus emociones sobre éste (contratransferencia). Todas estas situaciones, se convertirán en material de trabajo, “escenarios” donde el terapeuta puede explicar conceptos, facilitar herramientas y recursos y el paciente puede aprender todo ello además de cosas sobre si mismo.
El tercer objetivo de esta fase es reconocer y reducir conductas poco saludables como el consumo de sustancias, automedicación, conductas temerarias en la conducción, el juego, etc. Y, en general, fomentar conductas saludables como la buena alimentación, el sueño y el descanso, seguir los chequeos médicos noramles, etc.
En general, el objetivo es dotar al paciente de estabilidad emocional y recursos e ir iniciando al paciente en el autoconocimiento (según se vaya viendo preparado) para que vaya siendo cada vez más autónomo.
Fase 2: Abordar recuerdos abrumadores o traumáticos.
Para aumentar el autoconocimiento, se revisan recuerdos abrumadores o traumáticos que la persona ha vivido, dentro del marco de seguridad de la terapia. Se trata de verse desde el presente, sin identificarse ni juzgarse, aplacando la culpa, la sensación de vacío y la ansiedad, para entender por qué uno es uno y tiene determinados comportamientos en el presente.
Localizar, también, conflictos internos desde el mismo marco de seguridad de la Terapia permite resolverlos y encontrar la tranquilidad, el equilibrio y la estabilidad emocional.
Fase 3: Resolver problemas cotidianos. Aumentar el respeto por uno mismo.
Los objetivos en este punto son asentar el buen funcionamiento general que el paciente ha alcanzado en este punto, aumentar su autoestima y la autoconfianza. Así, el vínculo con el terapeuta, que es la persona que tanto le ha cuidado en los mese anteriores cambia y vuelve a definirse desde la autonomía del paciente, trabajando cualquier síntoma de dependencia de su terapeuta. Ese espacio tan estrecho donde el paciente ha puesto en manos del terapeuta su intimidad y heridas se va acortando porque se han solucionado las cosas y los recuerdos traumáticos se han encajado en la biografía personal. Se han aprendido habilidades eficaces para funcionar bien en las principales áreas de la vida. Toca “ir recogiendo” el lugar de trabajo puesto que el objetivo final es, siempre, enseñar a la persona a valerse por sí misma.
Fase 4: Mantener la energía vital.
La meta es, ahora, mantener todo lo conseguido. Continuar el ciclo vital, aprendiendo con conciencia plena (insight), encajando las nuevas experiencias que han de llegar. En este punto, la persona está preparada para encajarlas desde la estabilidad emocional que ha desarrollado, haciendo una lectura personal y única. Naturalmente, sentirán emociones positivas y negativas, tendrán días buenos y malos, pero los vivirán como cualquiera. De eso se trata vivir en paz, satisfecho, feliz.
Finalmente, añadir que la Terapia dialéctico-conductual de Marsha Linehan arroja mucha esperanza a pesonas diagnosticadas de TLP. Además, se está aplicando con eficacia en otros cuadros clínicos como la adicción a sustancias o los trastornos de alimentación, donde el rasgo de la impulsividad es alto en los pacientes.
